國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》的通知

醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》已經(jīng)2021年6月9日國家醫(yī)療保障局第46次局長辦公會審議通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

國家醫(yī)療保障局

2021年6月23日

規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法

第一條   為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為，保障醫(yī)療保障行政部門合法、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，保護公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條   本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當(dāng)事人主觀過錯等因素，決定行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。

第三條   省級醫(yī)療保障行政部門制定行政處罰裁量基準(zhǔn)和行使行政處罰裁量權(quán)，適用本辦法。

第四條   行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，遵循法定程序，保障行政相對人的合法權(quán)益。

第五條   行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

第六條   行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

第七條   省級醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)統(tǒng)一和規(guī)范的全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法裁量尺度，針對特定的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰事項制定裁量基準(zhǔn)。

第八條   法律、法規(guī)、規(guī)章對行政處罰事項規(guī)定有裁量空間的，省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法結(jié)合本地區(qū)實際制定裁量基準(zhǔn)，明確處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)和適用條件，供本區(qū)域醫(yī)療保障行政部門實施行政處罰時參照執(zhí)行。

第九條   省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制定情況、上級部門制定的行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則的變化以及執(zhí)法工作實際，及時修訂完善本部門的行政處罰裁量基準(zhǔn)并向國家醫(yī)保局備案。

第十條   制定行政處罰裁量基準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

(一)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以選擇是否給予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)明確是否給予行政處罰的具體裁量標(biāo)準(zhǔn)和適用條件;

(二)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以選擇行政處罰種類的，應(yīng)當(dāng)明確適用不同種類行政處罰的具體裁量標(biāo)準(zhǔn)和適用條件;

(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以選擇行政處罰幅度的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度等因素確定具體裁量標(biāo)準(zhǔn)和適用條件;

(四)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以單處也可以并處行政處罰的，應(yīng)當(dāng)明確單處或者并處行政處罰的具體裁量標(biāo)準(zhǔn)和適用條件。

第十一條   法律、法規(guī)、規(guī)章設(shè)定的罰款數(shù)額有一定幅度的，在相應(yīng)的幅度范圍內(nèi)分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值;

(二)罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

第十二條   同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。

同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

第十三條   有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：

(一)未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的;

(二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時實施違法行為的;

(三)違法事實不清，證據(jù)不足的;

(四)違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的;

(五)當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定;

(六)違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。

前期規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算;違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

第十四條   有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的;

(二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

(三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的;

(四)主動供述行政機關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的;

(五)積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的;

(六)主動投案向行政機關(guān)如實交代違法行為的;

(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

第十五條   有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

(一)尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

(二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的;

(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十六條   有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

(一)違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的;

(二)責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的;

(三)妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的;

(四)故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的;

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

第十七條   給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第十八條   行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)堅持處罰與教育相結(jié)合、執(zhí)法與普法相結(jié)合，將普法宣傳融入行政執(zhí)法全過程，教育和引導(dǎo)公民、法人或者其他組織知法學(xué)法、自覺守法。

第十九條   醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法典型案例的收集、整理、研究和發(fā)布工作，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法案例庫，充分發(fā)揮典型案例在指導(dǎo)和規(guī)范行政處罰裁量權(quán)工作中的引導(dǎo)、規(guī)范功能。

第二十條   醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

(一)違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的;

(二)在同一時期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的;

(三)依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的;

(四)其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

第二十一條   各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過以下方式加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政部門行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：

(一)行政處罰集體討論;

(二)行政處罰決定法制審核;

(三)行政執(zhí)法評議考核;

(四)行政處罰案卷評查;

(五)辦理行政執(zhí)法投訴舉報;

(六)行政處罰結(jié)果公開;

(七)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。

各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時糾正。

第二十二條   醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)的，依法追究其行政責(zé)任。涉嫌違紀(jì)、犯罪的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、司法機關(guān)依法依規(guī)處理。

第二十三條   省級醫(yī)療保障行政部門制定的行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)及時向社會公開。

第二十四條   本辦法自2021年7月15日實施。