國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)

“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知

國辦發(fā)〔2021〕36號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構(gòu)：

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

國務院辦公廳  

2021年9月23日

（此件公開發(fā)布）

“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。新一輪醫(yī)改以來，貫徹黨中央、國務院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，制定本規(guī)劃。

一、發(fā)展基礎(chǔ)

黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計，推動醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。

制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面建成。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。長期護理保險制度試點順利推進。

體制機制日益健全。整合醫(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助等職責，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)，支付方式改革進一步深化，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制基本建立，定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導和調(diào)控作用明顯增強。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現(xiàn)常態(tài)化。高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰。醫(yī)療服務價格合理調(diào)整機制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保障支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的機制初步成型。

基礎(chǔ)支撐不斷夯實。醫(yī)療保障信息化、標準化建設(shè)取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和醫(yī)保電子憑證推廣應用。制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系初步理順，政務服務事項實施清單管理，服務智能化、適老化程度顯著提高。基金預算和績效管理持續(xù)加強。

疫情應對及時有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，第一時間出臺應對措施，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。加大醫(yī)?；痤A撥力度，及時結(jié)算醫(yī)療費用，支持醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。

群眾獲得感持續(xù)增強。基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價格平均降幅50%以上?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結(jié)算全面推開，門診費用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務更加便捷。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，基本醫(yī)療有保障目標全面實現(xiàn)。基本醫(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%。

當前，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。同時，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進一步增強，醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟長期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務供給側(cè)改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領(lǐng)導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化頂層設(shè)計，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強管理服務能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標。

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化。

——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設(shè)安全醫(yī)保。基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調(diào)整更加靈敏有度。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。 

    ②指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。 

    ③指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。 

    ④指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。

（四）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。落實全民參保計劃，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

（五）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。堅持?；径ㄎ?，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構(gòu)實施差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（六）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規(guī)范繳費基數(shù)。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

提升基金預算管理水平。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。加強基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續(xù)。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。

（七）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務能力。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

（八）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設(shè)，強化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，推動科學設(shè)計、規(guī)范運營，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。

（九）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。

適應我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，構(gòu)建長期護理保險制度政策框架，協(xié)同促進長期照護服務體系建設(shè)。從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經(jīng)辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。